1

Аты-жөнү (мурда аты-жөнү башка болсо, көрсөтүлөт)

2

Туулган күнү жана туулган жери (өлкө, край, область, калктуу конуш)

3

Жалпы жарандык паспорттун сериясы жана номери, ким тарабынан жана качан берилген

4

улуту

5

Чет өлкөгө кетээр алдында Кыргызстанда жашаган (катталган) жери

6

Бара турган өлкөдө жашоого (болуу) жергиликтүү бийликтин уруксаты (документтин аталышы, N, датасы жана мөөнөтү документтин көчүрмөсүн тиркөө менен)

7

Үй бүлөлүк абалы (арыз берүүчү менен бирге болгон 18 жашка чейинки балдарынын, анын ичинде арыз берүүчүнүн чет өлкөлүк паспортуна киргизилген жана чет өлкөдө төрөлгөн балдарынын аты-жөнү, ошондой эле жубайы жана чет өлкөдө жүргөн жакын туугандары (1))

8

Иштеген жери, кызматы же окуган жери (окуу жайын же бөлүмүн көрсөтүү менен

9

а) Өзү жүргөн өлкөдөгү жашаган дареги (чет тилинде)

б) телефон номери (уюлдук, үйдөгү, жум.)

в) электрондук дареги

10

Кыргызстандагы жубайы жана жакын туугандары (аты-жөнү, дареги)

11

Консулдук эсепке алуу мөөнөтү

(Кереги жогун чийип салыңыз)
A. Туруктуу жашоо үчүн.
Б. Бир жылга
B. Башка мөөнөткө (көрсөтүңүз) ___________

12

Консулдук эсепке алуу же эсептен чыгаруу жөнүндө белги